Que faut-il savoir sur l’indemnisation ?

Sommaire

• Qui est le bénéficiaire des prestations de mon contrat de prévoyance ?
• Mon médecin m’a prescrit un arrêt de travail, vais-je être indemnisé par mon assurance prévoyance ?
• Je bénéficie d’une rente d’invalidité de la Sécurité sociale, vais-je être indemnisé par mon assurance prévoyance ?
• Quelles sont les règles de fixation de l’indemnisation prévues par mon contrat de prévoyance ?
• Ma rente d’invalidité (ou mes indemnités journalières) va-t-elle être  revalorisée ?
• J’ai demandé la mise en jeu de mon contrat de prévoyance, l’assureur peut-il me demander des pièces médicales ?
• L’assureur me reproche d’avoir mal rempli le questionnaire de santé lors de la souscription de mon contrat de prévoyance. Vais-je être indemnisé ?

 

Qui est le bénéficiaire des prestations de mon contrat de prévoyance ?

• Pour les garanties incapacité temporaire de travail, invalidité et « PTIA/IAD », le bénéficiaire des prestations sera l’assuré.

Toutefois, dans le cadre d’un contrat collectif souscrit au profit de salariés, l’employeur peut choisir de verser par avance les prestations aux salariés et se faire ensuite rembourser par l’assureur (système dit « de subrogation »).
 

• Pour la garantie décès, les prestations seront versées au(x) bénéficiaire(s) désigné(s).

Cette désignation peut être nominative ou viser une personne ayant une qualité particulière (partenaire de PACS, concubin ...) qui, sauf mention contraire, sera appréciée au jour du décès de l’assuré.

Il est très important de veiller à ce que la clause bénéficiaire de votre contrat soit adaptée à votre situation et corresponde à vos souhaits. Si besoin n’hésitez pas à la modifier.

Pour en savoir plus :
Que faut-il savoir sur la clause bénéficiaire ?
Rédaction de la clause bénéficiaire du contrat d’assurance vie : à quoi faut-il faire attention ?

• Pour les rentes « conjoint survivant » et « éducation », les bénéficiaires sont respectivement les personnes ayant la qualité de conjoint survivant (ou, par assimilation, de partenaire de PACS, voire de concubin) et d’enfants à charge. Ces qualités s’apprécient au jour du décès et selon les conditions définies par le contrat.

Pour en savoir plus :
Que couvre la garantie incapacité temporaire de travail (ITT) d’un contrat de prévoyance ?
Que couvre la garantie invalidité d’un contrat de prévoyance ?
Que couvre la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) ou Invalidité Absolue et Définitive (IAD) d’un contrat de prévoyance ?
Que couvre la garantie décès d’un contrat de prévoyance ?

Mon médecin m’a prescrit un arrêt de travail, vais-je être indemnisé par mon assurance prévoyance ?

La prescription d’un arrêt de travail total ou partiel n’est pas nécessairement suffisante pour obtenir le versement de prestations.

En effet, l’assureur se prononcera sur votre demande d’indemnisation sur la base de la seule définition contractuelle de la garantie incapacité temporaire de travail.

Or, selon les contrats, cette garantie peut couvrir le risque d’incapacité temporaire partielle ou seulement totale de travail et viser les assurés qui sont dans l’impossibilité d’exercer soit leur profession, soit n’importe quelle profession.

Par ailleurs la plupart des contrats prévoit que le versement des prestations n’intervient qu’après un délai de franchise et sous réserve que l’assuré subisse une perte de revenus.

Pour en savoir plus :
Que couvre la garantie incapacité temporaire de travail (ITT) d’un contrat de prévoyance ?

Je bénéficie d’une rente d’invalidité de la Sécurité sociale, vais-je être indemnisé par mon assurance prévoyance ?

Un titre d’invalidité n’est pas nécessairement suffisant pour obtenir le versement de prestations. Tout dépend de la définition de la notion d’invalidité et de la méthode d’évaluation définies par votre contrat.

Sachez qu’en principe, si vous bénéficiez d’une rente invalidité de 1^ère catégorie, une indemnisation ne sera envisageable que si votre contrat de prévoyance comporte une garantie invalidité permanente partielle.

Par ailleurs, la méthode d’évaluation de l’invalidité par un régime obligatoire d’assurance maladie (Sécurité sociale ou régime assimilé) peut être différente de celle appliquée pour votre contrat de prévoyance. Votre assureur peut notamment, si votre contrat le prévoit, déterminer votre taux d’invalidité par croisement d’un taux d’incapacité professionnelle et d’un taux d’incapacité fonctionnelle, ce dernier étant fixé par référence à un barème particulier tel celui dit du « Concours médical ».

En pratique, en dessous d’un taux d’invalidité de 66 %, il est peu probable qu’une indemnisation soit envisageable au titre d’une garantie invalidité permanente totale.

À noter : En cas de désaccord sur l’évaluation du taux d’invalidité entre l’assureur et l’assuré, ce dernier devra se reporter au contrat pour connaître la procédure à suivre. Il pourra toutefois toujours demander une expertise judiciaire.
 

Pour en savoir plus :
Que couvre la garantie invalidité d’un contrat de prévoyance ?
Que couvre la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) ou Invalidité Absolue et Définitive (IAD) d’un contrat de prévoyance ?

Quelles sont les règles de fixation de l’indemnisation prévues par mon contrat de prévoyance ?

Selon les contrats et les garanties, l’indemnisation peut être forfaitaire ou indemnitaire :

• forfaitaire : le montant est fixé à l’avance. Il peut s’agir d’un montant prédéterminé indiqué en euro dans le contrat (par exemple : 30 euros par jour d’incapacité temporaire de travail, 15 euros par jour d’hospitalisation, 100 000 euros en cas de décès ...) ou d’un pourcentage d’une assiette de référence (par exemple : indemnité journalière permettant un maintien à hauteur de 85 % de votre rémunération, capital en cas de décès égal à 200 % du plafond annuel de la Sécurité sociale ...).

• indemnitaire : le montant de l’indemnisation est plafonné à votre perte de revenu et/ou il sera tenu compte des prestations qui vous sont versées par d’autres organismes (exemples : indemnité journalière de la Sécurité sociale ou d’un régime assimilé, indemnité perçue au titre d’un autre contrat d’assurance ...).

Attention : lorsque le montant de l’indemnisation est fonction d’une assiette de référence, il est important de bien comprendre les éléments pris en compte pour déterminer cette assiette (rémunération brute ou nette, à l’exception ou y compris les primes ...).

Pour en savoir plus :
Contrat de prévoyance : attention au montant, à la durée et aux règles de fixation de l’indemnisation
 

Ma rente d’invalidité (ou mes indemnités journalières) va-t-elle être revalorisée ?

Si vous bénéficiez de prestations (rente d’invalidité ou indemnités journalières), celles-ci seront nécessairement revalorisées si leur montant est fixé par référence à un indicateur qui fait lui-même l’objet d’une revalorisation périodique (exemple : le montant des prestations correspond à un pourcentage du plafond de la Sécurité sociale, plafond qui est revalorisé chaque année).

En l’absence de référence à un indicateur, les prestations ne seront revalorisées que si le contrat le prévoit explicitement (exemple : revalorisation en fonction du point AGIRC-ARRCO).

À noter : les contrats de prévoyance doivent obligatoirement prévoir que les prestations en cas de décès sont revalorisées entre la date du décès de l’assuré et la réception des pièces nécessaires au règlement par l’assureur.
 

Pour en savoir plus :
Quelles sont les règles de fixation de l’indemnisation prévues par mon contrat de prévoyance ?

J’ai demandé la mise en jeu de mon contrat de prévoyance, l’assureur peut-il me demander des pièces médicales ?

Pour prétendre au bénéfice des prestations, vous devez démontrer que vous êtes bien en état d’incapacité temporaire de travail ou d’invalidité au sens du contrat.

Pour ce faire, l’assureur peut vous demander des informations et/ou des pièces médicales, voire de vous soumettre à une expertise, non seulement au moment de la déclaration de sinistre mais également en cours de versement des prestations.
 

Pour en savoir plus :
Que couvre une assurance prévoyance ?
Mon médecin m’a prescrit un arrêt de travail, vais-je être indemnisé par mon assurance prévoyance ?
Je bénéficie d’une rente d’invalidité de la Sécurité sociale, vais-je être indemnisé par mon assurance prévoyance ?

L’assureur me reproche d’avoir mal rempli le questionnaire de santé lors de la souscription de mon contrat de prévoyance. Vais-je être indemnisé ?

En cas d’erreur dans les réponses au questionnaire de santé ou dans un autre formulaire de déclaration du risque, deux situations sont à distinguer :

• la déclaration erronée n’est pas intentionnelle : dans ce cas, l’organisme d’assurance appliquera la règle dite de « la réduction proportionnelle », ce qui signifie qu’il réduira le montant de la prestation en proportion du taux des primes payées par rapport à ce qui aurait été dû si le risque avait été exactement déclaré.

Exemple : vous avez payé une cotisation annuelle de 1000 euros. Or, si vous aviez déclaré correctement le risque, l’assureur vous aurait demandé de régler une cotisation annuelle de 2000 euros. Vous ne serez alors indemnisé qu’à hauteur de 50 % (1000 € versés / 2000 € qui auraient dû être versés = 0,5 soit 50 %).

• la fausse déclaration est intentionnelle : dans ce cas, la loi prévoit la nullité du contrat et que les cotisations versées restent acquises à l’assureur, à condition que ce dernier démontre :
  • qu’en complétant le questionnaire de santé, l’assuré a eu l’intention de le tromper ;
  • mais également que la déclaration erronée a diminué son appréciation du risque.

Attention : il pourra vous être reproché une fausse déclaration ou une omission, même si votre déclaration erronée n’a aucun lien avec la cause du sinistre.

Pour en savoir plus :
Y-a-t-il des formalités médicales pour souscrire un contrat de prévoyance ?